NUZULUL ZULKARNAIN HAQ

Nuzulul Zulkarnain Haq

Statistik

My Project

    Download My Project

    Hook FolderLocker 1.0 adalah software security yang berguna untuk mengunci folder penting, folder rahasia, dsb. Pengguna dapat menambahkan password ke dalam folder agar tidak dapat dibuka oleh sembarang orang.Dengan software ini data data anda akan terlindungi dengan aman. Gunakanlah dengan bijak sesuai kebutuhan anda.

    Download : Hook FolderLocker


    Hook Anticopy 2.0 . Pernahkah data di komputer saudara di copy oleh orang lain tanpa seizin dari saudara? pastinya sebel banget dengan orang itu, apalagi kalau data yang dicuri adalah data penting yang gak ingin jatuh ketangan orang lain. nah sekarang saudara ndak perlu kuatir. dengan software ini data saudara ndak akan bisa lagi di copy ke flashdisk, hardisk external, cd dvd , disket , memory, dll.

    Download : Hook AntiCopy


    Onfreeze SMS Gateway 1.3 . Freeware. Size = 455 KB. Program yang berguna untuk mengirim sms masal dengan mudah seperti untuk pengumuman, promosi , dsb lewat komputer. Program ini bersifat freeware. Alat yang dibutuhkan hp GSM atau modem GSM yang terkoneksi ke komputer bisa lewat kabel atau bluetooth.

    Download : OnefreezeSMSgateway


    Portable Webcam 1.0 . Software alternatif untuk memakai webcam, tersedia gratis untuk di pakai simple dan mudah digunakan (286 KB) . Bisa di pakai untuk winXP, Vista, Seven.

    Download : Portable Webcam


Askep Pre Operatif

diposting oleh nuzulul-fkp09 pada 08 June 2017
di Kep Muskuloskeletal - 0 komentar

BAB 1

PENDAHULUAN

 

1.1 Pendahuluan

Teknologi dan prosedur dalam pelayanan kesehatan terus berkembang dari waktu ke waktu seiring dengan makin berkembangnya kompleksitas masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat.  Berbagai prosedur tindakan menjadi semakin rumit, termasuk berbagai prosedur pembedahan berikut dengan persiapan dan perawatan paska operasi. Peralatan yang digunakan pun terus berkembang, semisal pemanfaatan teknologi pembedahan menggunakan laser, peralatan bedah mikro, peralatan bypass yang semakin canggih, dan peralatan peralatan monitoring pasien yang semakin sensitif. Bentuk bentuk operasi pun kini semakin berkembang baik dalam hal kuantitas maupun kualitas. Hal ini nampak dari adanya peningkatan jumlah prosedur transplantasi organ multipel, implantasi berbagai peralatan mekanis maupun elektris, serta penggunaan teknologi robotik dalam kamar operasi (Smeltzer, 2010).

Tindakan pembedahan, baik itu elektif maupun darurat, merupakan peristiwa yang kompleks dan memicu stress baik bagi klien maupun keluarga.  Oleh karenanya perawatan perioperatif memerlukan kinerja yang sinergis dan profesional dari perawat spesialis, terapis fisik, farmasis, dan dietitian untuk memastikan klien dan keluarga dapat melalui keseluruhan proses operasi dengan baik (Daniels, 2012).

Selama periode perioperatif, peran perawat bersifat inklusif di seluruh aspek perawatan klien dan keluarga. Perawat mengkaji, memberikan intervensi, dan mengevaluasi status klien dan keluarga dalam hal fisiologis, psikososial, dan spiritual. Selama 24 jam sehari dan 7 hari seminggu perawat berada di samping bed klien dan berupaya memenuhi berbagai kebutuhan klien dan keluarga baik itu yang diungkapkan maupun tidak, dan mencakup keseluruhan sistem tubuh. Perawat juga berkolaborasi dengan klien, keluarga, dan tim kesehatan lain. Keseluruhan aktivitas perawat ditujukan untuk menempatkan klien dan keluarga dalam kondisi terbaik/optimal di setiap fase operasi, mulai dari persiapan, selama tindakan, dan pada masa pemulihan (Daniels, 2012).

Hasil dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa pengembangan sistem informasi di rumah sakit dan instalasi pelayanan kesehatan memberikan pengaruh positif bagi pengembangan ruang lingkup praktik keperawatan dengan  mengintegrasikan teknologi guna meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat (Kathleen, 2012). Hal ini sangat penting mengingat medical error dalam fase perioperatif dapat berakibat pada cedera serius, dan  tentu saja mendapatkan perhatian yang besar dari media massa. Berbagai kesalahan yang diakibatkan oleh kesalahan pengelolaan informasi antara lain kesalahan lokasi operasi, kesalahan peresepan, serta tidak terstandarisasinya penggunaan istilah dalam pendokumentasian (IIEE, 2008).

Dengan semakin berkembangnya masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat yang juga diikuti dengan perkembangan area pelayanan perioperatif (teknologi, prosedur, peraturan, dan akreditasi institusi), tuntutan terhadap kualitas asuhan keperawatan pun semakin meningkat. Menyikapi hal ini, Asosiasi Perawat Perioperatif (AORN) pun berinisiatif menyusun sebuah sistem kinerja yang akan menjadi standar praktik bagi perawat dalam menerapkan keseluruhan aspek dari proses keperawatan, sekaligus menjamin efektivitas dan efisiensi dari kinerja perawat (Petersen, 2011).

 

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada pasien pre operatif, intra operatif, dan post operatif?

 

1.3 Tujuan Penulisan

          1.3.1    Tujuan Umum

Mampu menjelaskan konsep konsep asuhan keperawatan pada pasien pre operatif, intra operatif, dan post operatif

          1.3.2    Tujuan Khusus

-       Menjelaskan konsep pre operatif.

-       Menjelaskan konsep intra operatif.

-       Menjelaskan konsep post operatif.

-       Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien pre operatif

-       Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien intra operatif

-       Menjelaskan asuhan keperawat an pada pasien post operatif

 

 

 

BAB 2

PEMBAHASAN

 

1. Pre Operatif

1.1 Definisi

Tahap pertama dari perawatan perioperatif yang dimulai sejak pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Semua pemeriksaan (anamnesa, pem. Fisik, Lab, Radiologi, dll) dilakukan sebelum penderita dilakukan operasi. Perawatan  pre operasi Prosedur  pembedahan  muskuloskeletal biasanya direncanakan dan diberikan waktu untuk mempersiapkan keadaan jasmani klien dan psikososial. Pre operatif  dilakukan minimal satu hari sebelum operasi. Pre operatif sangat berperan untuk keselamatan pasien.

 

1.2 Faktor-Faktor Resiko Untuk Segala Prosedur Pembedahan 

1.3.1 Faktor-faktor Sistemik :

  1. Hipovolemia
  2. dehidrasi atau ketidakseimbangan elektrolit
  3. defisit nutrisi
  4. usia tua
  5. BB ekstrim
  6. Infeksi dan sepsis
  7. Kondisi toksik
  8. Abnormalitas imunologi

1.3.2 Penyakit Paru :

  1. penyakit obstruktif
  2. kelainan restriktif
  3. infeksi pernafasan

1.3.3 Penyakit Saluran Perkemihan dan Ginjal :

  1. penurunan fungsi ginjal
  2. infeksi saluran perkemihan
  3. obstruksi

1.3.4 Kehamilan : Hilangnya cadangan fisiologis maternal

1.3.5 Penyakit Kardiovaskuler :

  1. penyakit arteri koroner
  2. disritmia
  3. hipertensi
  4. katub jantung prostetik
  5. treomboembolisme
  6. diatesis hemoragik
  7. penyakit serebrovaskuler

1.3.6 Disfungsi Endokrin :

  1. Diabetes Mellitus
  2. kelainan adrenal
  3. malfungsi tiroid

1.3.7 Penyakit Hepatik :

  1. Sirosis
  2. Hepatitis

 

1.3 Klasifikasi Status Fisik Untuk Anesthesia Sebelum Pembedahan

(Asa : American Society Of Anesthesiology)

 Skor ASA (the American Society of Anesthesiologists) telah digunakan bertahun-tahun sebagai indikator risiko pre operatif. ASA pertama kali mengemukakan konsep skor tersebut pada tahun 1941, sebagai metoda untuk standarisasi status fisik di rekam medis rumah sakit untuk kajian statistik di bidang anestesia. pasien diberi skor menurut kebugaran fisik mereka dan huruf E ditambahkan jika prosedur yang direncanakan bersifat darurat (emergensi).

Walaupun skor mudah dan praktis digunakan, skor ini kurang ketepatan ilmiah dalam penerapannya.

Tabel 6.1 klasifikasi ASA dari status fisik

Kelas

Status fisik

Contoh

I

Pasien normal yang sehat

Pasien bugar dengan hernia inguinal

II

Pasien dengan penyakit sistemik ringan

Hipertensi esensial, diabetes ringan

III

Pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak melemahkan

(incapacitating)

Angina, insufisiensi pulmoner sedang sampai berat

IV

Pasien dengan penyakit sistemik yang melemahkan dan merupakan ancaman konstan terhadap kehidupan

Penyakit paru stadium lanjut, gagal jantung

V

Pasien sekarat yang diperkirakan tidak bertahan selama 24 jam dengan atau tanpa operasi

Ruptur aneurisma aorta, emboli paru massif

E

Kasus-kasus emergensi diberi tambahan hurup “E” ke angka.

 

 

Di samping itu, risiko pembedahan dan pembiusan tergantung pada faktor-faktor lain yang tidak dipertimbangkan atau dicakup dengan skor. Ini mencakup usia, berat badan, jenis kelamin, dan kehamilan. Grade dokter spesialis bedah dan spesialis anestesi, fasilitas untuk perawatan pasca bedah dan bantuan untuk tim bedah juga tidak diperhitungkan.

Skor ASA telah digunakan dalam kajian NCEPOD dan penggunaannya tersebar luas pada banyak audit pembedahan dan anestesia.

1.4 Klasifikasi Prosedur Operasi

KATEGORI

DEFINISI

KARAKTERISTIK INTERVENSI BEDAH

Operasi bersih

(ex : herniorrafi)

Kontaminasi endogen minimal; luka tidak terinfeksi

Non traumatic, tidak terinfeksi, tidak ada inflamasi.

Saluran nafas, cerna, dan GU tidak dimasuki, tidak melanggar teknik aseptic, penutupan utama, tidak ada drain (beberapa institusi membolehkan penggunaan penghisapan luka tertutup untuk operasi bersih)

Operasi bersih terkontaminasi

(ex : appendiktomi)

Kontaminasi bakteri dapat terjadi dari sumber endogen

Saluran nafas, cerna dan GU dimasuki tanpa percikan yang berarti (atau urin atau empedu terinfeksi, untuk traktus GU dan pohon biliaris).

Vagina dan orofaring dimasuki. Melanggar teknik aseptic. Luka dapat berair.

Operasi terkontaminasi

(ex : perbaikan trauma baru, terbuka)

Kontaminasi telah terjadi

Percikan dari traktus GI; urin atau empedu terinfeksi (pada prosedur traktus GU atau biliaris). Luka terbuka traumatic yang baru; inflamasi non purulen akut ditemui. Melanggar teknik aseptic.

Operasi kotor dan terinfeksi

(ex : drainase abses)

Dijumpai infeksi, jaringan mati, atau kontaminasi mikroba

Luka traumatic lama (lebih dari 12 jam).Luka terinfeksi, viscera mungkin mengalami perforasi.

 

 

1.5 Persiapan Sebelum Tindakan Pre Operatif

Pada tahap praoperatif, tindakan keperawatan lebih ditekankan pada upaya untuk mempersiapkan kondisi fisik dan psikolgis klien dalam menghadapi kegiatan operasi. Pada tahap ini, perawat melakukan pengkajian yang erkaitan dengan kondisi fisik, khususnya yang berkaitan erat dengan kesiapan tubuh untuk menjalani operasi.

 

1.6 Contoh Formulir Keperawatan Perioperatif

Formulir keperawatan perioperatif apapun bentuknya sesuai dengan ketentuan masing-masing pelayanan kesehatan/rumah sakit (seperti yang sudah dicontohkan pada halaman sebelumnya), harus mengandung hal-hal sebagai berikut :

  1. pengkajian dan perancanaan yang terus menerus selama periode perawatan perioperatif
  2. identifikasi semua partisipan yang memberikan perawatan dan nama mereka, gelar, dan kewenangan mereka
  3. pemeriksaan awal saat kedatangan di unit perawatan perioperatif (tingkat kesadaran, status emosional, dan fisik)
  4. integritas kulit pasien secara menyeluruh saat masuk dan keluar dari unit perawatan perioperatif
  5. ada atau tidaknya alat bantu komunikasi (alat bantu dengar, alat bantu vokal) dan protese (lensa kontak, gigi palsu, wig). Jika alat-alat ini menyertai pasien ke dalam kamar operasi, penempatannya harus dicatat
  6. alat-alat pemberi posisi dan alat-alat tambahan yang digunakan selama operasi (papan lengan, pengikat pengaman, penahan ekstremitas, matras berbentuk telur)
  7. area pemasangan bantalan bedah listrik, tipe unit bedah listrik, nomor seri unit, dan tempatnya
  8. kategori klasifikasi luka, sehingga perawat dapat mengidentifikasi pasien beresiko tinggi terhadap infeksi, dan dapat mengambil tindakan pengamanan yang tepat
  9. penempatan lead EKG atau alat-alat elektronik lainnya (Doppler, EEG)

10.  area penempatan unit termia, nomor seri unit, waktu pencatatan dan suhu

11.  obat-obatan yang diberikan selama operasi

12.  penghitungan alat-alat bedah dan hasilnya

13.  pemasangan manset torniquet, waktu pemasangan dan pelepasan, tekanan torniquet

14.  pemasangan semua drain, tampon, balutan dan kateter

15.  implan prostetik, pabrik, nomor, tipe, ukuran

16.  pemberian anesthesia lokal

17.  larutan persiapan tempat operasi, kondisi kulit sebelum dan setelah pemakaian larutan

18.  pemeriksaan diagnostik selama intraoperatif

19.  keluaran urine dan perkiraan darah yang hilang

20.  jenis spesimen dan pengirimannya

21.  waktu penyelesaian operasi, keluarnya pasien, status pasien dan alat pemindahan yang digunakan

22.  instruksi post-op

 

1.7 Peran Perawat Pada Fase Pre-Operatif

1.7.1 Dukungan Psikologis

  1. menceritakan pada pasien apa yang sedang terjadi
  2. menentukan status psikologis
  3. memberikan peringatan akan stimuli nyeri
  4. mengkomunikasikan status emosional pasien pada anggota tim kesehatan yang berkaitan

1.7.2 Diruang klinik :

  1. Melakukan pengkajian perioperatif awal
  2. Merencanakan metode penyuluhan yang sesuai dengan kebutuhan pasien 
  3. Melibatkan keluarga dalam wawancara
  4. Memastikan kelengkapan pemeriksaan perioperatif
  5. Mengkaji kebutuhan pasien terhadap transportasi dan perawatan pascaoperatif.

1.7.3 Unit Bedah :

  1. Melengkapi pengkajian praoperatif
  2. Mengkoordinasi penyuluhan pasien dengan staf keperawatan lain
  3. Menjelaskan fase-fase dalam periode perioperatif dan hal-hal yang diperkirakan terjadi
  4. Membuat rencana asuhan

1.7.4 Ruang Operatif

  1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien
  2. Menelaah lembar observasi pasien
  3. Mengidentifikasi pasien
  4. Memastikan daerah pembedahan

 

  1. 2.      Intra Operatif

2.1 Pengertian

Keperawatan Intraoperatif dimulai ketika pasien masuk ke dalam kamar operasi dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.

 

2.2  Aktifitas keperawatan pada intraoperatif:

1. Pemeliharaan Keselamatan.

a)      Atur Posisi Pasien

  • Kesejajaran fungsional
  • Pemajanan area pembedahan
  • Mempertahankan posisi selama di operasi.

b)       Memasang alat grounding ke pasien.

c)      Memberikan dukungan fisik

d)     Memastikan bahwa jumlah jarum dan instrument yang tepat.

2. Pemantauan Fisiologis.

a)      Memperhitungkan efek dari hilangnya atau masuknya cairan yang berlebihan

b)      Mengobservasi kondisi kardiopulmunal

c)      Melaporkan perubahan-perubahan pada TPRS

3. Dukungan Psikologis (Sebelum Induksi dan Jika Pasien Sadar)

a)      Memberikan dukungan emosional pada pasien

b)      Berdiri dekat dan menyentuh pasien selama prosedur dan induksi.

c)      Terus mengkaji status emosional pasien.

d)     Mengkomunikasikan status emosional pasien ke anggota kesehatan yang sesuai  

4. Penatalaksanaan Keperawatana.

a)      Memberikan keselamatan untuk pasien

b)      Mempertahankan lingkungan aseptik dan terkontrol.

c)      Secara efektif mengelola SDM

 

2.3  Fungsi Keperawatan Intraoperatif

2.3.1 Fungsi keperawatan di ruang operasi :

  1. Sirkulasi

Aktivitas perawat sirkulasi:

  • Mengatur ruang operasi 
  • Melindungi keselamatan dan kebutuhan kesehatan pasien dengan cara :
  • Memantau aktivitas anggota tim bedah
  • Memeriksa kondisi di dalam ruang operasi.
  • Memastikan kebersihan, suhu yang tepat, kelembaban dan pencahayaan; menjaga peralatan tetap berfungsi; dan ketersediaan perbekalan material.
  • Memantau praktik aseptis untuk menghindari pelanggaran teknik

Memantau pasien sepanjang prosedur operasi untuk memastikan keselamatan dan kesejahteraan individu.

  1. Scrub ( instrumentasi )

Aktivitas perawat scrub :

  • Scrubing untuk pembedahan
  • Mengatur meja steril, menyiapkan alat jahitan, dan peralatan khusus;
  • Membantu dokter bedah dan asisten dokter bedah selama prosedur bedah dengan mengantisipasi instrument yang dibutuhkan, spons,drainase dan peralatan lain ;
  • Terus mengawasi waktu pasien di bawah pengaruh anesthesia dan waktu luka dibuka
  • Mengecek peralatan dan material untuk memastikan bahwa semua jarum, kasa dan instrument sudah dihitung lengkap saat insisi ditutup.
  • Memberi label pada specimen dan dikirim ke petugas laboratorium.

 

      2.4 . Prinsip Kesehatan dan Baju Operasi

            a. Prinsip kesehatan

  1. Kesehatan yang baik sangat penting untuk setiap orang dalam ruang operasi
  2. Selama pembedahan, personel yang telah melakukan scrub dan mengenakan pakaian operasi hanya menyentuh benda-benda yang telah disteril.
  3.  Personel yang tidak melakukan scrub  dilarang menyentuh atau mengkontaminasi apa saja yang steril.
  4. Pilek, sakit tenggorok, infeksi kulit merupakan sumber organis mepatogenik yang harus dilaporkan.
  5. Dalam suatu contoh, kejadian infeksi luka pada pasien pascaoperasi disebabkan oleh infeksi tenggorok ringan yang dibawa oleh perawat ruang operasi.
  6. Untuk itu penting sekali segera melaporkan bahkan kelalaian ringan sekalipun.

b . Baju Operasi

a)    Pakaian rumah tidak bisa dipakai di ruang operasi

b)   Hanya baju ruang operasi yang bersih dan dibenarkan institusi yang diperbolehkan.

c)      Ruang pakaian terletak dekat kamar operasi dan dicapai dari koridorter luar.

d)     Baju diganti di ruang pakaian sebelum masuk dan saat meninggalkan kamar operasi

e)      Baju operasi tidak bisa dipakai diluar ruang operasi. Baju operasi terdiri dari :

  1. Pakaian dari katun yang tertutup rapi. Pakaian dan tali pinggang dimasukan ke dalam celana
  2. Celana panjang bagian pergelangan kaki harus bermanset tertutup ( tali atau rajutan )
  3. Baju panjang ( jas )

 

2.5 Peraturan Dasar Asepsis Bedah 

a. Umum 

  • Permukaan atau benda steril yang bersentuhan dengan permukaan atau benda lain yang steril menjadi tetap steril;
  • Permukaan atau benda steril kontak dengan benda tidak steril pada beberapa titik membuat tidak steril.
  • Jika terdapat keraguan tentang sterilitas pada perlengkapan atau area, maka dianggap tidak steril atau terkontaminasi.
  • Apapun yang steril untuk satu pasien (terbuka di baki steril atau meja dengan perlengkapan steril) dapat digunakan hanya pada pasien ini.
  • Perlengkapan steril yang tidak dipakai harus dibuang atau disterilkan kembali jika akan digunakan kembali.
  • Setelah pembedahan, luka dilindungi dari kemungkinan kontaminasi dengan memasang balutan steril.
  • Luka dibersihkan dengan normal salin dan menggunakan antiseptic saat membersihkan dan mengganti balutan luka
  • Perawatan tertentu dilakukan untuk melindungi luka yang belum sembuh agar tidak kontak dengan segala yang tidak steril.
  1. personel 
  • Personel yang scrub tetap dalam area prosedur bedah, jika personel scrub meninggalkan ruang operasi, status sterilnya hilang.
  • Untuk kembali kepada pembedahan, orang ini harus mengikuti lagi prosedur scrub, pemakaian gown dan sarung tangan.
  • Hanya sebagian kecil dari tubuh individu scrub  dianggap steril: dari bagian depan pinggang sampai pada daerah bahu, lengan bawah dan sarung tangan. Tangan yang mengenakan sarung tangan harus berada di depan antara bahu dan garis pinggang.
  • Pada beberapa ruang operasi, suatu pelindung khusus yang menutupi gaun dipakai, yang memperluas area steril.
  • Perawat instrumentasi dan semua personel yang tidak scrub tetap berada pada jarak aman untuk menghindari kontaminasi di area steril.
  1. Penutup/draping 
  • Selama menutup meja atau pasien, penutup steril dipegang dengan baik di atas permukaan yang akan ditutup dan diposisikan dari depanke belakang.
  • Hanya bagian atas dari pasien atau meja yang ditutupi dianggap steril;penutup yang menggantung melewati pinggir meja adalah tidak steril.
  • Penutup steril tetap dijaga dalam posisinya dengan mengunakan penjepit atau perekat agar tidak berubah selama prosedur bedah.
  • Robekan atau bolongan akan memberikan akses kepermukaan yang tidak steril dibawahnya, menjadikan area ini tidak steril. Penutup yang demikian harus diganti.
  1. Pelayanan Peralatan Steril
  • Bak peralatan dibungkus atau dikemas sedemikian rupa sehingga mudah untuk dibuka tanpa resiko mengkontaminasi isinya.
  • Peralatan steril, termasuk larutan, disorongkan ke bidang steril atau diberikan ke orang yang berscrub sedemikian rupa sehingga kesterilan benda atau cairan tetap terjaga.
  • Tepian pembungkus yang membungkus peralatan steril atau bagian bibir botol terluar yang mengandung larutan tidak dianggap steril.
  • Lengan tidak steril perawatan instrumentasi tidak boleh menjulur diatas area steril. Artikel steril akan dijatuhkan ke atas bidang steril,dengan jarak yang wajar dari pinggir area steril.
  • Larutan - Larutan steril dituangkan dari tempat yang cukup tinggi untuk mencegah sentuhan tidak disengaja pada basin atau mangkuk wadah steril, tetapi tidak terlalu tinggi sehingga menyebabkab cipratan. (bilapermukaan steril menjadi basah, maka diangap terkontaminasi)
  1. Pembagian area pada kamar operasi
  • Daerah Publik : Daerah yang boleh dimasuki oleh semua orang tanpa syarat khusus. Misalnya: kamar tunggu, gang, emperan depan komplek kamar operasi.
  • Daerah Semi Publik : Daerah yang bisa dimasuki oleh orang-orang tertentu saja, yaitu petugas. Dan biasanya diberi tulisan DILARANG MASUK SELAIN PETUGAS. Dan sudah ada pembatasan tentang jenis pakaian yang dikenakan oleh petugas ( pakaian khusus kamar operasi ) serta penggunaan alas kaki khusus di dalam.
  • Daerah aseptik  : Daerah kamar bedah sendiri yang hanya bisa dimasuki oleh orang yang langsung ada hubungan dengan kegiatan pembedahan. Umumnya daerah yang harus dijaga kesuciaannya. Daerah aseptik dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

Daerah Aseptik 0 : Yaitu lapangan operasi, daerah tempat dilakukannya pembedahan.

Daerah aseptik 1 : Yaitu daerah memakai gaun operasi, tempat duk / kain steril, tempat instrument dan tempat perawat instrument mengatur dan mempersiapkan alat.

Daerah aseptik 2 : Yaitu tempat mencuci tangan, koridor penderita masuk, daerah sekitar ahli anesthesia.

 

Gambar 2.1 Pembagian area pada kamar operasi

2.6 Pasien Yang Menjalani Anestesia

a. Ahli anestesi 

Adalah dokter yang secara khusus dilatih dalam seni dan sains ahlianestesi. Setelah berkonsultasi dengan ahli bedah, ahli anestesi biasanya memilih anesthesia dan mengatasi segala masalah teknis yang berhubungan dengan pemberian agens anestetik dan pengawasankondisi pasien.

b. Anestetist 

Adalah perawat, dokter gigi, atau dokter yang berkualitas yang memberikan anestetik. Kebanyakan anesthetist adalah perawat yang telah lulus dari program perawat anesthesia berakreditasi dan telah lulus sertifikas oleh American association of nurse anesthetist  untuk menjadi perawat anesthetist tedaftar bersertifikat ( Certified registered nursing anesthetist CRNA)

  1. Pilihan agens anestetik dibicarakan, dan pasien diberi kesempatan untuk mengemukakan reaksi dan informasi sebelumnya mengenai segala medikasi yang sedang digunakan yang mungkin mempengaruhi pilihan terhadap suatu agens.
  2. Waktu tersebut, ahli anestesi mengkaji kondisi system kardiovaskuler dan paru-paru pasien dan menyelediki tentang segala infeksi pulmonary yang sudah ada dan diperluas hingga riwayat merokok pasien.
  3. Pada hari pembedahan, pasien diantar ke ruang operasi dandipindahkan ke meja operasi, di mana ahli anestesi atau perawatanesthetist akan melakukan lagi pemeriksaan kondisi fisik, tekanandarah, nadi dan frekuensi pernafasan dicatat secara teliti, selanjutnyaanestetik diberikan.
  4. Selama pelaksanaan pembedahan, ahli anestesi memantau tekanan darah nadi, dan pernapasan pasien, juga
  5. elektrokardiagram 
  6. (EKG),volume tidal, kadar gas darah, pH darah, konsentrasi gas alveolar dan suhu tubuh.

Pertimbangan Gerontologi

a)      Pasien lansia mempunyai resiko anestesi dan pembedahan lebihtinggi dari orang dewasa.

b)      Resiko periop meningkat pada setiap sepuluh tahun di atas 60 tahun.

 

c)      Beberapa kemungkinan yang harus diperhatikan :

d)     Infuse iv berlebihan edema pulmunari

e)      Penurunan TD mendadak atau berkepanjangan iskemikserebral, infark.

f)       Menurunnya vaskularisasi termogulasi terganggu.

g)      Aksi siliaris dan refleks batuk efektif berkurangmenyebabkan resiko Pneumonia

h)      Penurunan pertukaran gas menambah resiko hipoksia serebral.

i)        Lansia membutuhkan lebih sedikit anestetik untuk menyebabkan anestesia dan waktu yang lama untuk menghilangkan anestesi.Agens anestetik mempunyai afinitas terhadap jaringan lemak,berkumpul dalam lemah tubuh dan otak

c. Anastesi

Adalah suatu keadaan narcosis, analgesia, relaksasi dan hilangnya refleks. Anestetik dibagi menjadi 2 kelas :

  1. Anestesia Umum

Anestesia umum biasanya segera tercapai ketika anestetik diberikan. Macam anesthesia umum : a. Diinhalasi , b . Intravena

Penjelasan : 

  1. Diinhalasi
  • Terdapat dua macam yaitu:a. Anestetik Cair Volatile
  • Menghasilkan anesthesia saat uapnya dihisap.
  • Contoh : Halotan (flothane), Enfluran (Enhtrane),Metasifluran (Penthrane), Isofluran (Forane).
  • Lihat table u/ keuntungan & kerugian.
  1. Anestetik gas

Diberikan melalui inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen.Contoh : Oksida Nitrat & Siklopropane

Substansi tersebut saat dihirup masuk ke dalam darah melalui kapiler-kapiler  pulmonal dan saat konsentrasi cukup, bekerja di pusat otak untuk membuat hilang kesadaran dan hilang sensasi. Ketika pemberian anestetik dihentikan, uap atau gas dikeluarkanmelalui paru-paru

2. Anestesia Intravena

Contoh : Barbiturat (untuk yang singkat), natrium thiopental (efek lbhlama).

Keuntungan :

  • Awitan anestesi menyenangkan.
  • Pasien sadar hanya dgn sedikit mual & muntah.
  • Bermanfaat untuk bedah mata
  • Tidak mudah meledak
  • Memerlukan peralatan sedikit

Kerugian :

  • · Tiopental merupakan. Depresan respiratori yang sangat kuat.
  • · Bersin, batuk, spasme laring kadang terjadi pd pemakaian ini.
  • · Tidak diindikasikan untuk anak-anak karena vena kecil.
  • · Tidak diindikasikan utk bedah abdomen & thorak.

3. Anestesi Regional 

Adalah anestesi local dgn menyuntikkan agens anestetik di sekitar saraf sehingga area yang dipersyarafi oleh saraf ini teranestesi.Efeknya bergantung jenis saraf yang terlibat.

Macam anesthesia regional :

a. Anesthesia Spinal

Merupakan tipe blok konduksi saraf yang luas dgn memasukananesthesia local kedalam ruang Subaraknoid di tingat Lumbal (biasanya L4 & L5).

  • Menghasilakan anesthesia pada ekstrimitas bawah, abdomenbawah & peri        neum.
  • Penyebaran agens anesthesia dan tk. Anesthesia bergantungpd jml. Cairan yang disuntikan, kecepatan disuntikan, posisipadien stl. Penyuntikan dan Bj agens.
  • Contoh Agens : Prokain, tetrakain (Pontocaine) dan Lidokain(Xylocaine).
  • Efek Samping : mual & muntah, pusing
  • Pengkajian setelah anestesi spinal : TV & sensasi kaki dan jarinya.

b. Blok Konduksi

                        Macam – macam blok konduksi : 1) Blok Epidural

Dicapai dengan menyuntikan anestetik local kedalam kanalis spinalis sekeliling duramater.Memblok fungsi sensori, motor & otonomik mirip dgnanestesi spinal hanya tempat yang membedakannya.Dosis lebih besar.

Keuntungan : tidak sakit kepala

Kerugian  :

memerluan keakhlian khusus untuk menyuntikan kedalam epidural bukan ke subarahnoid. Bila tidak sengaja pada arachnoid akan terjadi anesthesiaspinal tinggi dan mengakibatkan hipotensi berat, henti napas.

Penanganan komplikasi :

  • dukungan jalan nafas, ciaran intravena & penggunaan vasopressor.
  • Blok Pleksus brakialis Menyebabkan anesthesia pada lengan.
  • Anastesia Paravertebral Menyebabkan anestesi pd saraf yang mempersarafi dada, dindingabdomen & ekstrimitas.
  • Blok Transakral (Kaudal) Menyebabkan anestesi pd perineum, kadang abdomen bawah.

c. Anestesia Infiltrasi Lokal

Adalah penyuntikan larutan yang mengandung anestetik local kedlm jaringan pda bidang yang direncanakan sebagai tempat insisi.

Keuntungan :

  • Sederhana, ekonomis, tidak meledak.
  • Peralatan minimal.
  • Pemulihan cepat
  • Efek yang tidak diinginkan dlm anestesi umum dpt dihindari
  • Ideal untuk prosedur bedah yang pendek & superficial.
  • Agens : Lidokain (xylocaine), Bupivakain (Marcain), Prokain(Novocain).
  • Biasanya dikombinasi dengan epinefrin.

Kontraindikasi : pasien gelisah.

 

Secara Menyeluruh Peran Perawat Agar Pasien Merasa Nyaman Pada Fase Intraoperasi :

  • Pengkajian di perlengkapan dan pemenuhan lingkungan bersih
  • Membuka dan memakai yang steril selama pembedahan
  • Menyediakan obat dan cairan yang bersih
  • Memantau dan memenuhi rasa nyaman
  • Memasang kateter, NGT, drain
  • Menyediakan spons, pisau, dan alat-alat lainnya

 

  1. 3.      Post Operatif

3.1  Definisi

Keperawatan post operatif adalah periode akhir dari keperawatan perioperatif. Selama periode ini proses keperawatan diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada keadaan equlibrium fisiologis pasien, menghilangkan nyeri dan pencegahan komplikasi. Pengkajian yang cermat dan intervensi segera membantu pasien kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat, aman dan nyaman.

Upaya yang dapat dilakukan diarahkan untuk mengantisipasi dan mencegah masalah yang kemungkinan mucul pada tahap ini.Pengkajian dan penanganan yang cepat dan akurat sangat dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang memperlama perawatan di rumah sakit atau membayakan diri pasien. Memperhatikan hal ini, asuhan keperawatan post operatif sama pentingnya dengan prosedur pembedahan itu sendiri.

 

3.2  Komplikasi Post Operasi

3.2.1           Syok

Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik, syok nerogenik jarang terjadi. Tanda-tanda syok secara klasik adalah sebagai berikut :

1)      Pucat

2)      Kulit dingin, basah

3)      Pernafasan cepat

4)      Sianosis pada bibir, gusi dan lidah

5)      Nadi cepat, lemah dan bergetar

6)      Penurunan tekanan darah

7)      Urine pekat

Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan dokter terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat, penggantian cairan per IV dan juga terapi pernafasan.Terapi obat yang diberikan meliputi obat-obatan kardiotonik (natrium sitroprusid), diuretik, vasodilator dan steroid.Cairan yang digunakan adalah cairan kristaloid sperti ringer laktat dan koloid seperti terapi komponen darah, albumin, plasma.Terapi pernafasan dilakukan dengan memantau gas darah arteri, fungsi pulmonal dan juga pemberian oksigen melalui intubasi atau nasal kanul.

Intervensi mandiri keperawatan meliputi :

  1. Dukungan psikologis.
  2. Pembatasan penggunaan energy.
  3. Pemantauan reaksi pasien terhadap pengobatan
  4. Peningkatan periode istirahat.
  5. Pencegahan hipotermi dengan menjaga tubuh pasien agar tetap hangat karena hipotermi mengurangi oksigenasi jaringan
  6. Melakukan perubahan posisi pasien tiap 2 jam dan mendorong pasien untuk melakukan nafas dalam untuk meningkatkan fungsi optimal paru
  7. Pencegahan komplikasi dengan memonitor pasien secara ketat selama 24 jam. Seperti edema perifer dan edema pulmonal.

3.2.2        Perdarahan

Penatalaksanaan perdarahan seperti halnya pada pasien syok.Pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus dijag tetap lurus.

Penyebab perdarahan harus dikaji dan diatasi.Luka bedah harus selalu diinspeksi terhadap perdarahan.Jika perdarahan terjadi, kassa steril dan balutan yang kuat dipasangkan dan tempat perdarahan ditinggikan pada posisi ketinggian jantung.Pergantian cairan koloid disesuaikan dengan kondisi pasien.

3.2.3                    Trombosis vena profunda

Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh darah vena bagian dalam.Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah embolisme pulmonari dan sindrom pasca flebitis.

3.2.4                    Retensi urin

Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum, anus dan vagina.Atau juga setelah herniofari dan pembedahan pada daerah abdomen bawah.Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung kemih.

Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan kateter untuk membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih.

3.2.5                 Infeksi luka operasi (dehisiensi, evicerasi, fistula, nekrose, abses)

Infeksi luka post operasi dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka operasi pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang perawatan. Pencegahan infeksi penting dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi dan juga perawatan luka dengan prinsip steril.

3.2.6              Sepsis

Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman berkembang biak. Sepsis dapat menyebabkan kematian bagi pasien karena dapat menyebabkan kegagalan multi organ.

3.2.7           Embolisme Pulmonal

Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah, udara dan lemak) yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang aliran darah. Embolus ini bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan mengakibatkan pasien merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas, cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan seperti ambulatori pasca operatif dini dapat mengurangi resiko embolus pulmonal.

3.2.8              Komplikasi Gastrointestinal

Komplikasi pada gastrointestinal paling sering terjadi pada pasien yang mengalami pembedahan abdomen dan pelvis.Komplikasinya meliputi obstruksi intestinal, nyeri dan juga distensi abdomen.

 

3.3  Tahapan Keperawatan Post Operatif

Perawatan post operatif meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah :

3.3.1        Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi (recovery room).

Pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan atau unit perawatan pasca anastesi (PACU: post anasthesia care unit) memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus. Pertimbangan itu diantaranya adalah letak incisi bedah, perubahan vaskuler dan pemajanan.Letak incisi bedah harus selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pasca operatif dipidahkan.Banyak luka ditutup dengan tegangan yang cukup tinggi, dan setiap upaya dilakukan untuk mencegah regangan sutura lebih lanjut. Selain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase.

Hipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan dari satu posisi ke posisi lainnya. Seperti posisi litotomi ke posisi horizontal atau dari posisi lateral ke posisi terlentang. Bahkan memindahkan pasien yang telah dianastesi ke brankard dapat menimbulkan masalah gangguan vaskuler juga.Untuk itu pasien harus dipindahkan secara perlahan dan cermat.Segera setelah pasien dipindahkan ke barankard atau tempat tidur, gaun pasin yang basah (karena darah atau cairan lainnnya) harus segera diganti dengan gaun yang kering untuk menghindari kontaminasi.Selama perjalanan transportasi tersebut pasien diselimuti dan diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang untuk mencegah terjadi resiko injury.Selain hal tersebut diatas untuk mempertahankan keamanan dan kenyamanan pasien.Selang dan peralatan drainase harus ditangani dengan cermat agar dapat berfungsi dengan optimal.

Proses transportasi ini merupakan tanggung jawab perawat sirkuler dan perawat anastesi dengan koordinasi dari dokter anastesi yang bertanggung jawab.

3.3.2        Perawatan post anastesi di ruang pemulihan (recovery room).

Setelah selesai tindakan pembedahan, paseien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar (recovery room : RR) sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan).

PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi.Hal ini disebabkan untuk mempermudah akses bagi pasien untuk (1) perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi) (2) ahli anastesi dan ahli bedah (3) alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya.

Alat monitoring yang terdapat di ruang ini digunakan untuk memberikan penilaian terhadap kondisi pasien. Jenis peralatan yang ada diantaranya adalah alat bantu pernafasan : oksigen, laringoskop, set trakheostomi, peralatan bronkhial, kateter nasal, ventilator mekanik dan peralatan suction. Selain itu di ruang ini juga harus terdapat alat yang digunakan untuk memantau status hemodinamika dan alat-alat untuk mengatasi permasalahan hemodinamika, seperti : alat tekanan darah, peralatan parenteral, plasma ekspander, set intravena, set pembuka jahitan, defibrilator, kateter vena, torniquet. Bahan-bahan balutan bedah, narkotika dan medikasi kegawatdaruratan, set kateterisasi dan peralatan drainase.

Selain alat-alat tersebut diatas, pasien post operasi juga harus ditempatkan pada tempat tidur khusus yang nyaman dan aman serta memudahkan akses bagi pasien, seperti : pemindahan darurat. Dan dilengkapi dengan kelengkapan yang digunakan untuk mempermudah perawatan. Seperti tiang infus, side rail, tempat tidur beroda, dan rak penyimpanan catatan medis dan perawatan. Pasien tetap berada dalam PACU sampai pulih sepenuhnya dari pegaruh anastesi, yaitu tekanan darah stabil, fungsi pernafasan adekuat, saturasi oksigen minimal 95% dan tingkat kesadaran yang baik. Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien untuk dikeluarkan dari PACU adalah :

1)      Fungsi pulmonal yang tidak terganggu

2)      Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat

3)      Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah

4)      Orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan orang

5)      Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam

6)      Mual dan muntah dalam control

7)      Nyeri minimal

Berikut di bawah adalah form pengkajian post anasteshia:

PEMULIHAN PASCA  ANASTESI

 

Pasien              :                                                           Nilai akhir       :

Ruangan          :                                                           Ahli bedah      :

Area pengkajian

 Poin nilai

Saat penerimaan

Setelah

1 jam

  2 jam

  3 jam

Pernapasan:

 

 

 

 

 

  1. Kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk

2

 

 

 

 

  1. Upaya bernapas terbatas (dispnea atau membebat)

1

 

 

 

 

  1. Tidak ada upaya spontan

0

 

 

 

 

Sirkulasi: tekanan arteri sistolik

 

 

 

 

 

  1. >80% dari tingkat praanestetik

2

 

 

 

 

  1. 50% sampai 80%  dari tingkat praanestetik

1

 

 

 

 

  1. <50% dari tingkat praanestetik 

0

 

 

 

 

Tingkat kesadaran:

 

 

 

 

 

  1. Respon secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi terhadap tempat

2

 

 

 

 

  1. Terbangun ketika dipanggil namanya

1

 

 

 

 

  1. Tidak memberikan respon terhadap perintah

0

 

 

 

 

Warna kulit:

 

 

 

 

 

  1. Warna dan penampilan kulit normal

2

 

 

 

 

  1. Warna kulit berubah: pucat, agak kehitaman, keputihan, ikterik

1

 

 

 

 

  1. Sianosis jelas

0

 

 

 

 

Aktivitas otot:

 

 

 

 

 

  1. Bergerak secara spontan atau atas perintah

2

 

 

 

 

  1. Kemampuan untuk menggerakkan semua ektremitas

1

 

 

 

 

  1. Tidak mampu untuk mengontrol setiap ektremitas

0

 

 

 

 

Total

 

 

 

 

 

(Skala Aldrete)

Keterangan: 

Pasien bisa dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang PACU/RR jika nilai pengkajian post anestesi > 7-8.

  1. Tujuan Perawatan Pasien Di Pacu adalah :

1)      Mempertahankan jalan nafas

Dengan mengatur posisi, memasang suction dan pemasangan mayo/gudel.

2)      Mempertahankan ventilasi/oksigenasi

Ventilasi dan oksigenasi dapat dipertahankan dengan pemberian bantuan nafas melalui ventilaot mekanik atau nasal kanul.

3)      Mempertahakan sirkulasi darah

Mempertahankan sirkulasi darah dapat dilakukan dengan pemberian cairan plasma ekspander.

4)      Observasi keadaan umum, observasi vomitus dan drainase

            Keadaan umum dari pasien harus diobservasi untuk mengetahui keadaan pasien, seperti kesadaran dan sebagainya.Vomitus atau muntahan mungkin saja terjadi akibat penagaruh anastesi sehingga perlu dipantau kondisi vomitusnya.Selain itu drainase sangat penting untuk dilakukan obeservasi terkait dengan kondisi perdarahan yang dialami pasien.

5)      Balance cairan

            Harus diperhatikan untuk mengetahui input dan output caiaran klien. Cairan harus balance untuk mencegah komplikasi lanjutan, seperti dehidrasi akibat perdarahan atau justru kelebihan cairan yang justru menjadi beban bagi jantung dan juga mungkin terkait dengan fungsi eleminasi pasien.

6)      Mempertahanakn kenyamanan dan mencegah resiko injuri

            Pasien post anastesi biasanya akan mengalami kecemasan, disorientasi dan beresiko besar untuk jatuh. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman dan pasang side railnya.Nyeri biasanya sangat dirasakan pasien, diperlukan intervensi keperawatan yang tepat juga kolaborasi dengan medis terkait dengan agen pemblok nyerinya.

  1. Hal-hal yang harus diketahui oleh perawat anastesi di ruang PACU adalah :

1)      Jenis pembedahan

Jenis pembedahan yang berbeda tentunya akan berakibat pada jenis perawatan post anastesi yang berbeda pula. Hal ini sangat terkait dengan jenis posisi yang akan diberikan pada pasien.

2)      Jenis anastesi

Perlu diperhatikan tentang jenis anastesi yang diberikan, karena hal ini penting untuk pemberian posisi kepada pasien post operasi.Pada pasien dengan anastesi spinal maka posisi kepala harus agak ditinggikan untuk mencegah depresi otot-otot pernafasan oleh obat-obatan anastesi, sedangkan untuk pasien dengan anastesi umum, maka pasien diposisika supine dengan posisi kepala sejajar dengan tubuh.

3)      Kondisi patologis klien

Kondisi patologis klien sebelum operasi harus diperhatikan dengan baik untuk memberikan informasi awal terkait dengan perawatan post anastesi. Misalnya: pasien mempunyai riwayat hipertensi, maka jika pasca operasi tekanan darahnya tinggi, tidak masalah jika pasien dipindahkan ke ruang perawatan asalkan kondisinya stabil. Tidak perlu menunggu terlalu lama.

4)      Jumlah perdarahan intra operatif

Penting bagi perawata RR untuk mengetahui apa yang terjadi selama operasi (dengan melihat laporan operasi) terutama jumlah perdarahan yang terjadi. Karena dengan mengetahui jumlah perdarahan akan menentukan transfusi yang diberikan.

5)      Pemberian tranfusi selama operasi

Apakah selama operasi pasien telah diberikan transfusi atau belum, jumlahnya berapa dan sebagainya.Hal ini diperlukan untuk menentukan apakah pasien masih layak untuk diberikan transfusi ulangan atau tidak.

6)      Jumlah dan jenis terapi cairan selama operasi

Jumlah dan jenis cairan operasi harus diperhatikan dan dihitung dibandingkan dengan keluarannya.Keluaran urine yang terbatas < 30 ml/jam kemungkinan menunjukkan gangguan pada fungsi ginjalnya.

7)      Komplikasi selama pembedahan

Komplikasi yang paling sering muncul adalah hipotensi, hipotermi dan hipertermi malignan.Apakah ada faktor penyulit dan sebagainya.

 

Askep Pre Operatif Part2

Askep Pre Operatif Part3

Download

Tinggalkan Komentar

Nama :
E-mail :
Web : tanpa http://
Komentar :
Verification Code :